Δημόσια και Ιδιωτική ιατρική Οικονομία, οικονομισμός και απόδοση - Α. Μπόζης - Ομάδα Υγείας Ε.ΠΑ.Μ.

 

Το παρακάτω κείμενο τέθηκε στην Ομάδα Υγείας με στόχο την δημιουργία ενός Εθνικού Συστήματος Υγείας (ΕΣΥ). Η Ομάδα Υγείας έχει ήδη στείλει κείμενα στον πολιτικό διάλογο σχετικά με την λειτουργία των ΜΚΟ (22/6/2016), την εκπαίδευση γενικά και ειδικότερα των γιατρών (Η δημοκρατία της γνώσης 29/6/2016), το ασφαλιστικό σύστημα (Μια πρόταση για ένα δημοκρατικό ασφαλιστικό συστήμα βασισμένο στην εργασία - 25 Ιανουαρίου 2016), για την Δευτεροβάθμια και την Τριτοβάθμια φροντίδα Υγείας (11 Νοεμβρίου 2016), για τις συνθήκες λειτουργίας του ιδιωτικού τομέα Υγείας και την Οργάνωση του ΕΣΥ (10 Νοεμβρίου 2016) για την Άμμεση δημοκρατία με αφετηρία το Εθνικό Σύστημα Υγείας και ασφάλειας (10 Οκτωμβρίου 2016) και για τους Χρόνιους Ασθενείς και τις Ευπαθείς Ομάδες (27 Σεπτεμβρίου 2016).

Ελπίζουμε ότι οι μικροδιαφορές σε κείμενα από διαφορετικά μέλη θα εξομαλυνθούν στο τελικό πρόγραμμα. Ζητάμε την συμμετοχή σας στον διάλογο με σχόλια και για όσους θέλουν με ένταξη στην ομάδα. Θεωρούμε ότι καθένας μπορεί να προσφέρει ανεξάρτητα αν είναι ή δεν είναι τεχνοκράτης στον χώρο της Υγείας.

 Στο κείμενο αυτό υποστηρίζω τρεις βασικές θέσεις.

·         Η ιδιωτική ιατρική μεγάλης κλίμακας, δηλαδή η αντιμετώπιση των Υπηρεσιών Υγείας ως άλλο ένα εμπόρευμα οδηγεί σε αυξημένα κόστη, έχει δηλαδήμειωμένη οικονομική απόδοση συγκρινόμενη με ένα Εθνικό Σύστημα Υγείας (ΕΣΥ) αλλά και μειωμένη απόδοση στην βελτίωση της υγείας.

·         Η ιδιωτική ιατρική μικρής κλίμακας έχει μεν μικρότερη απόδοση τόσο οικονομική όσο και στην βελτίωση της υγείας αλλά μπορεί υπό κάποιες προϋποθέσεις και ισχυρούς περιορισμούς να συνυπάρξει με ένα ΕΣΥ, τουλάχιστον κατά την διάρκεια ενός μεταβατικού σταδίου.

·         Το Δημόσιο Εθνικό Σύστημα Υγείας λόγω εθνικού σχεδιασμού έχει την δυνατότητα για υψηλή απόδοση τόσο οικονομική όσο και στην βελτίωση της υγείας.

Η ιδιωτική ιατρική μεγάλης κλίμακας

Η εμπειρία της εξάρτησης της παροχής υγείας από μεγάλες ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρίες στην Αμερική (πχ Blue Shield, Blue Cross κλπ) αλλά και αλλού στον κόσμο απέδειξε ότι ο ιδιωτικός τομέας διογκώνει κατά πολύ τα κόστη δημιουργώντας μια μεγάλη τάξη παρασιτικής απασχόλησης (πχ μάνατζερ και δικηγόροι ασφαλιστικών, γραφειοκρατία ασφάλισης) ενώ δημόσια συστήματα υγείας πολύ φτωχότερων κρατών (πχ Κούβα) αποδείχτηκαν ικανά να παρέχουν πολύ υψηλότερου επιπέδου υγεία στο σύνολο του πληθυσμού χωρίς διακρίσεις και γραφειοκρατία. Οι λόγοι είναι δομικοί, και πιστεύουμε ότι η Υγεία ανήκει στην ίδια κατηγορία υπηρεσιών όπως το οδικό δίκτυο και η άμυνα για τα οποία ακόμα και ο Άνταμ Σμιθ πίστευε ότι η ‘ελεύθερη αγορά’ δεν είναι ούτε παραγωγική ούτε αποτελεσματική. Μερικοί από τους λόγους είναι οι παρακάτω

1.    Δημιουργία νέων αγορών Η λεγόμενη ‘ελεύθερη αγορά’ τείνει στην δημιουργία τεχνητών αναγκών όπως πχ πολυφαρμακία, άχρηστες και επικίνδυνες ψευτοθεραπείες με κρύσταλλους, βελόνες και μυστηριώδεις ενέργειες. Όμως η καλή υγεία  συνεπάγεται το ακριβώς αντίθετο, την σμίκρυνση των αγορών μέσω της πρόληψης, του υγιεινού περιβάλλοντος, της ελάττωσης της εργασίας κλπ.

2.    Ο αθέμιτος ανταγωνισμός ενάντια στο ΕΣΥ Ο μεγάλος ιδιωτικός τομέας ανταγωνίζεται με αθέμιτα μέσα το ΕΣΥ για να οικειοποιηθεί το ΄μερίδιο της αγοράς΄ με διάφορες μεθόδους όπως πχ ασκώντας πολιτική πίεση για υποχρηματοδότηση του ΕΣΥ, προωθώντας μέσω των ιδιωτικών ΜΜΕ εκστρατείες αρνητικής διαφήμισης, προσλαμβάνοντας ιατρούς που δουλεύουν στο ΕΣΥ (κάτι αδιανόητο να το επιτρέψει οποιαδήποτε άλλη ιδιωτική εταιρία).

3.    Ο αθέμιτος ανταγωνισμός ενάντια στον μικρό ιδιώτη ιατρό, ο οποίος αδυνατεί να ανταγωνιστεί τις μεγάλες επιχειρήσεις υγείας στερούμενος τα σύγχρονα διαγνωστικά και θεραπευτικά μέσα και αναγκάζεται σιγά σιγά να απορροφηθεί ως υπάλληλος σε αυτές. Αν και ελπίζουμε να χτίσουμε ένα ΕΣΥ το οποίο σταδιακά να καταφέρει να ελκύσει τους περισσότερους ιδιώτες ιατρούς προσφέροντας καλύτερες συνθήκες εργασίας και επιμόρφωσης, στο μεταβατικό στάδιο αναγνωρίζουμε ότι οι ιδιώτες ιατροί πρέπει ως μικροί επιχειρηματίες να προστατευθούν από τις ολιγοπωλιακές τακτικές των μεγάλων επιχειρήσεων υγείας.

4.    Περιχαράκωση των ολιγοπωλιακών αγορών των φαρμακοβιομηχανιών Η ελεύθερη αγορά των μεγάλων φαρμακοβιομηχανιών απεχθάνεται την πρόληψη και τις ριζικές θεραπείες γιατί συνεπάγεται σμίκρυνση της αγοράς. Η ολιγοπωλιακή κατάσταση, η απορρόφηση των μικρότερων φαρμακοβιομηχανιών και το τεράστιο μέγεθος αυτών που επιβίωσαν τις έχει κάνει ισχυρότερες από κράτη. Έτσι συντηρούν τεράστιες αγορές βλαβερών φαρμάκων και τα προωθούν διαφημιστικά όχι μόνο μέσω των γιατρών αλλά και απευθείας στον γενικό πληθυσμό (πχ παυσίπονα).

5.    Περιχαράκωση της αγοράς των μεγάλων ιδιωτικών επιχειρήσεων υγείας Όπως οι φαρμακοβιομηχανίες έτσι και οι μεγάλες ιδιωτικές επιχειρήσεις υγείας αποβλέπουν στην μεγένθυνση και περιχαράκωση της αγοράς και του κέρδους, επικεντρώνοντας φυσικά σε ακριβές θεραπευτικές και διαγνωστικές μεθόδους και όχι στην βελτίωση της υγείας.

6.    Μεγιστοποίηση κέρδους Η αγορά ‘επενδύει’ εκεί που περιμένει κέρδος. Με την λογική αυτή θα ξοδέψει πολύ περισσότερα για την θεραπεία της τριχόπτωσης από ότι για την αντιμετώπιση της νέας επιδημίας φυματίωσης. Όμως κανένα ‘αόρατο χέρι’ της ελεύθερης αγοράς δεν συνδέει την μεγιστοποίηση του κέρδους με την βελτίωση της υγείας του πληθυσμού.

7.    Ασυμμετρία στην πληροφόρηση Η ιδιωτική επιχειρηματική ιατρική αν λειτουργήσει χωρίς ποιοτικό έλεγχο με τους λεγόμενους ‘νόμους προσφοράς και ζήτησης’ είναι σε θέση να εκμεταλλεύεται την ασυμμετρία στην πληροφόρηση του ασθενή και του γιατρού και την ανθρώπινη αγωνία πουλώντας διαγνώσεις και θεραπείες σαν οποιοδήποτε άλλο εμπόρευμα. Όμως η υγεία δεν είναι ρούχο της μόδας έναντι του οποίου ο πολίτης μπορεί να αντισταθεί στην καταναλωτική κοινωνική πίεση, αλλά άμμεση ανάγκη για τον πολίτη ο οποίος δεν έχει συνήθως τις τεχνικές γνώσεις για να κρίνει αν χρειάζεται ή όχι το ‘εμπόρευμα’ το οποίο του διαφημίζουν. Κατά συνέπεια μια αρρύθμιστη αγορά στην υγεία είναι εντελώς ανήθικη για τον ασθενή, τον οποίο η αγορά και η προπαγάνδα της προσπαθεί να μετονομάσει σε ‘καταναλωτή παροχών υγείας’.

8.    Ο οικονομισμός και ο ξεπεσμός της ιατρικής ηθικής Όλοι οι επαγγελματίες υγείας και φυσικά και οι γιατροί μετατρέπονται σε υπαλλήλους μεγάλων εταιριών όπου παρέχονται υπηρεσίες με τελικό στόχο το κέρδος. Όμως ο οικονομισμός είναι ασύμβατος με την ιατρική δεοντολογία αρχών. Έτσι οδηγούμαστε στον κυνισμό και την απογοήτευση των επαγγελματιών υγείας, την διαφθορά και την έλλειψη εμπιστοσύνης του ασθενή στον γιατρό. Η ‘ελεύθερη αγορά’ καταστρέφει την ηθική διάσταση της σχέσης γιατρού και ασθενή και μετατρέπει την ιατρική και τα επαγγέλματα υγείας σε μια ακόμα επιλογή καριέρας. Αυτό είναι εντελώς αντίθετο τόσο με την επικρατούσα ηθική στον λαό ο οποίος περιμένει από τον γιατρό αληθινή φροντίδα και όχι πώληση υπηρεσιών με στόχο το κέρδος, αλλά και από τον γιατρό ο οποίος αποβλέπει στην ηθική ικανοποίηση ενός ανθρωπιστικού επαγγέλματος και όχι σε μια σκληρή ανθρωποφάγα καριέρα εναντίον ασθενών και συναδέλφων.

Όλοι οι παραπάνω λόγοι είναι δομικοί, έχουν να κάνουν με την ίδια την λογική της καπιταλιστικής αγοράς εμπορευμάτων και η πράξη απέδειξε ότι είναι μάταιο να ελπίζει κάποιος να ελέγξει τα κίνητρα και αποτελέματα λειτουργίας των πολυεθνικών με νομοθεσία. Συνεπώς είμαστε αντίθετοι στην ύπαρξη οποιασδήποτε μεγάλης κλίμακας ιδιωτικής ιατρικής επιχείρησης (βλ κείμενο ‘Συνθήκες λειτουργιάς ιδιωτικού τομέα υγείας’), και θεωρούμε απαραίτητη την εθνικοποίηση των μεγάλων επιχειρήσεων υγείας. Σε μια πολιτεία που κατοχυρώνει την Υγεία ως κοινωνικό δικαίωμα θεωρούμε την ύπαρξη μεγάλων ιδιωτικών επιχειρήσεων υγείας εξίσου απαράδεκτη με την ύπαρξη ιδιωτικών στρατών, δρόμων, λιμανιών και αεροδρομίων.

Η ιδιωτική ιατρική μικρής κλίμακας

Διαφορετική είναι η περίπτωση του ιδιώτη ανεξάρτητου γιατρού ή των μικρών συνεταιρισμών 3-4 γιατρών σε έκταση όχι μεγαλύτερη από ένα ποσοστό πχ 1-3% του συνόλου των παροχών υγείας. Είμαστε αντίθετοι στην ύπαρξη ιδιωτικών κέντρων υγείας και νοσοκομείων, και τα υπάρχοντα πρέπει να εθνικοποιηθούν.   Επίσης όλοι οι ιδιώτες γιατροί πρέπει να ακολουθούν και να πληρούν τις προδιαγραφές του ΕΣΥ και να είναι διαθέσιμοι για περιοδικό δειγματολογικό έλεγχο των ιατρικών τους πράξεων.

Όσο η ιδιωτική ιατρική είναι περιορισμένη σε μέγεθος, δεν δρα ανταγωνιστικά στο ΕΣΥ και δεν επιτρέπεται να δουλεύουν οι γιατροί του ΕΣΥ ως ιδιώτες, μπορεί να συνυπάρξει αρμονικά με τον δημόσιο τομέα. Στην πραγματικότητα ο ανεξάρτητος ιδιώτης ιατρός και οι μικροί συνεταιρισμοί επαγγελματιών υγείας θα ωφεληθούν άμμεσα αν απαλαγούν από τον αθέμιτο ανταγωνισμό των μεγάλων ιδιωτικών εταιριών και την διαφθορά και συγκρουόμενα συμφέροντα των γιατρών οι οποίοι δουλεύουν ταυτόχρονα και στον ιδιωτικό και στον δημόσιο τομέα.

Ωστόσο λόγω της ολοένα και μεγαλύτερης εξειδίκευσης και εξάρτησης από ακριβές διαγνωστικές και θεραπευτικές μεθόδους και της συνεργασίας πολλών επαγγελματιών υγείας η ιδιωτική ιατρική μικρής κλίμακας στις περισσότερες περιπτώσεις είναι λιγότερο παραγωγική οικονομικά από ένα ΕΣΥ. Επιπλέον είναι από την φύση της κοινωνικά άνιση για τον ασθενή, δεν μπορεί να ασκήσει ολοκληρωμένα την βασική λειτουργία της πρόληψης και φυσικά δεν επικεντρώνει στα κοινωνικά σημαντικά προβλήματα υγείας αλλά στα οικονομικά προσοδοφόρα όπως και η ιδιωτική ιατρική μεγάλης κλίμακας. Ελπίζουμε ότι στο μέλλον η πλειοψηφία των ιδιωτών ιατρών θα μπορέσει σταδιακά να ενσωματωθεί οικοιοθελώς στο ΕΣΥ, ενώ αν απομείνουνε ελάχιστοι για να παρέχουν υπηρεσίες πολυτελείας του ίδιου επιστημονικού επιπέδου με το ΕΣΥ δεν θα έχουν την δύναμη να επηρεάζουν τον δημόσιο εξισωτικό χαρακτήρα του Συστήματος Υγείας.

Το Δημόσιο Εθνικό Σύστημα Υγείας

Φυσικά η υγεία είναι πρωτεύουσα αξία για τον κάθε άνθρωπο και δεν μπορούμε να συμβιβαζόμαστε με τίποτα λιγότερο από το καλύτερο για χάρη της οικονομίας. Ωστόσο ακόμα και με το οικονομικίστικο κριτήριο της αύξησης του συνολικού πλούτου της κοινωνίας και ανεξάρτητα του προβλήματος της διανομής η Υγεία είναι επένδυση, παραγωγικό κόστος και όχι ‘έλλειμμα’.

Το κόστος της ελλειματικής φροντίδας της υγείας με τα παράπλευρα κόστη που δημιουργεί στην κοινωνία (πχ απώλεια εργασίας για τον ασθενή ή/και αυτούς που τον φροντίζουν, αυξημένο κόστος περίθαλψης από άλλες υπηρεσίες υγείας, νοσηρότητα στην οικογένεια του πάσχοντα, κατάθλιψη κλπ) είναι κατά κανόνα πολύ μεγαλύτερο από το κόστος ενός υψηλού επιπέδου Εθνικού Συστήματος Υγείας. Επιπλέον τα έξοδα στην υγεία αυξάνουν την παραγωγικότητα, την ευδαιμονία/ποιότητα ζωής και την δημιουργικότητα των πολιτών.

Η συνεχής επανάληψη από τα ΜΜΕ της φράσης ‘αυξημένο κόστος υπηρεσιών υγείας’ χωρίς να λαμβάνονται υπόψιν τα παράπλευρα κόστη της μη παροχής των υπηρεσιών υγείας επιβάλλει μια κοντόφθαλμη λογιστική λογική ελάττωσης του κόστους με διάφορους τρόπους όπως η αποθάρρυνση των πολιτών να χρησιμοποιούν το δημόσιο σύστημα υγείας (πχ συμμετοχή για εξέταση στο νοσοκομείο, λειτουργία ιδιωτικών απογευματινών ιατρείων στα δημόσια νοσοκομεία) ή μέσω πίεσης για χρήση φτηνότερων θεραπειών χωρίς οι τελευταίες να συγκρίνονται αντικειμενικά με τις καθιερωμένες θεραπείες όσον αφορά τον λόγο επιπλέον πλεονεκτημάτων και επιπλέον συνολικού κόστους.

Ως ομάδα Υγείας πήραμε σαφή θέση υπέρ ενός Δημόσιου Εθνικού Συστήματος Υγείας, το οποίο βλέπουμε ως στοιχειώδες κοινωνικό δικαίωμα εκτός οποιασδήποτε οικονομικίστικης αντιπαράθεσης. Ωστόσο κρίνω απαραίτητο να θυμίσω ότι ένα ΕΣΥ είναι επιπλέον αποδοτικότερο. Εντός ενός ΕΣΥ οι ενδεχόμενες σπατάλες και καταχρήσεις μπορούν να αντιμετωπιστούν αποτελεσματικότερα με ένα αποκεντρωμένο σύστημα διοίκησης (βλ κείμενα ‘ Η άμεση δημοκρατία με αφετηρία το Εθνικό Σύστημα Υγείας και Κοινωνικής Ασφάλειας’ και ‘Συνθήκες λειτουργίας ιδιωτικού τομέα’ σχετικά με την αποκέντρωση και τις προμήθειες). Αντί του ‘αόρατου χεριού της αγοράς’ που αποτυγχάνει στην οικονομικά αποτελεσματική προαγωγή της υγείας προτάσσουμε τον άμεσο δημοκρατικό προσδιορισμό των αναγκών σε εθνικό επίπεδο εξασφαλίζοντας έτσι τον παραγωγικό τους χαρακτήρα και την εξυπηρέτηση των κοινωνικών αναγκών.  

     

Τρόπος  χρηματοδότησης  Δημόσιου Εθνικού Συστήματος  Υγείας

Η εύρεση πόρων έπεται του προσδιορισμού των προδιαγραφών του ΕΣΥ σε εθνικό επίπεδο. Πρέπει πρώτα να αποφασίσουμε ποιες είναι οι ελάχιστες εγγυήσεις ως προς τη ποιότητα παροχής υγείας στο σύνολο του πληθυσμού, τις ιδιαίτερες ανάγκες κάθε περιφέρειας  αλλά και κάθε πολίτη με ιδιαίτερες ανάγκες ξεχωριστά (βλέπε πχ κείμενο ‘ χρόνιοι ασθενείς και ευπαθείς ομάδες’). Ακολουθεί η μέτρηση του αναγκαίου υγειονομικού προσωπικού για να καλυφτούν αυτές οι εγγυήσεις, η μέτρηση των αναγκαίων λειτουργικών εξόδων κτλ.

Αφού προσδιοριστούν οι ανάγκες, πιστεύουμε ότι χρειαζόμαστε δυο τρόπους χρηματοδότησης του ΕΣΥ.

1.    Εθνικό νόμισμα το οποίο να εκδίδεται για διάθεση απευθείας σε υπηρεσίες υγείας. Με αυτόν τον τρόπο αναγνωρίζεται από την πολιτεία η παραγωγική φύση των υπηρεσιών υγείας αλλά και η υγεία ως αδιαπραγμάτευτο κοινωνικό δικαίωμα και προτεραιότητα.

2.    Παροχή εργασιακής θητείας από το σύνολο των πολιτών. Στόχος είναι η εξοικοίωση των πολιτών με την προσωπική συμμετοχή σε μια ανθρωπιστική δραστηριότητα, η ενδυνάμωση της κοινωνικής αλληλεγγύης και η στήριξη όλων των ευπαθών ομάδων. (βλ κείμενο ‘μια πρόταση για ένα δημοκρατικό ασφαλιστικό σύστημα βασισμένο στην εργασία’).

Δεν χρειάζονται φόροι για εύρεση πόρων, αλλά δεν αποκλείουμε την χρήση των φόρων για άσκηση πολιτικής στον τομέα της υγείας.

Επιπλέον δεν χρειάζονται ασφαλιστικές εισφορές επιμέρους επαγγελματικών ταμείων, διότι το σύστημα πρέπει να είναι Εθνικό και εξισωτικό και όχι σύστημα υπηρεσιών υγείας πολλών ταχυτήτων.

Σε μορφή pdf εδώ: Δημόσια και Ιδιωτική ιατρική Οικονομία, οικονομισμός και απόδοση

Αντώνης Μπόζης, Ομάδα Υγείας Ε.ΠΑ.Μ.

ΠΗΓΗ: epamhellas